Несовместимость
Уникальная методика лечения недугов стволовыми клетками еще не вышла из стадии эксперимента. Но ловкие дельцы от медицины уже зазывают пациентов из-за рубежа.
Трудно представить себе более бурное научное собрание, нежели заседание президиума Российской академии медицинских наук (РАМН), где обсуждалась программа "Новые клеточные технологии — медицине", посвященная внедрению в нашей стране методов, основанных на лечении стволовыми клетками. У принятой президиумом РАМН целевой федеральной программы оказалось достаточно противников, которые требуют срочно отозвать документ.
Отметим сразу, что противники программы, предложенной академиком РАМН Владимиром Ярыгиным, ничего не имеют против применения в медицине стволовых клеток как таковых, сами являются специалистами в области клеточных технологий и считают, что за ними — будущее медицины. Их претензии совсем другого рода.
— В качестве основного объекта исследования, проходящего через все разделы программы, предполагается использовать эмбриональные стволовые клетки. Это значит, что основным источником для получения стволовых клеток опять станет материал, полученный в результате абортов, — говорит руководитель клиники трансплантации костного мозга Гематологического научного центра РАМН, профессор Валерий Савченко.
Проблемы с эмбрионами
В двух словах: стволовыми называют клетки, не имеющие специализации и способные развиться в любой вид ткани. Различают эмбриональные и постнатальные (или взрослые) стволовые клетки. То есть в организме — не зародыша, а взрослого человека! — существуют клетки, прошедшие все положенные циклы развития и тем не менее сохранившие способность при определенных условиях превращаться практически во все виды взрослых тканей.
Но этот феномен был открыт учеными совсем недавно, а различные эксперименты с эмбриональными клетками проводились в разных лабораториях мира в течение долгого времени. Причем начинали с мозга, поскольку в этом случае нет проблемы тканевой совместимости, и грозная для всех пересадок реакция отторжения там не развивается. Например, еще двадцать лет назад в глаз взрослому кролику подсаживали микроскопический кусочек эмбрионального мозга зародыша. Оказалось, что в этот эмбриональный кусочек уже через час прорастал сосудик (в глазе все видно через микроскоп), и он приживался, начиная функционировать и выделять нужные вещества.
Позже появилась надежда, что с помощью подсадки эмбриональной ткани можно бороться с некоторыми грозными заболеваниями у человека, например, болезнью Паркинсона, которая связана с тем, что в мозге ощущается недостаток определенных веществ. Возникла идея — пересадить в то ядро мозга, которое не производит это вещество в достаточном количестве, кусочек "закладки" этого ядра из мозга эмбриона, полученного при обычном аборте, и дефицит будет устранен. Были проведены многочисленные эксперименты и наконец сначала в Швеции, а потом и в СССР сделаны операции по пересадке мозга тяжелейшим больным паркинсонизмом. Эти исследования и попытки такого лечения делаются до сих пор. Однако паркинсонизм далеко не побежден. Как правило, эффект от таких операций невелик. Таково мнение отечественных ученых-медиков из НИИ нейрохирургии им. Бурденко РАМН и ряда западных ученых, опубликовавших недавно статью по этой теме в одном из самых маститых медицинских журналов мира New England Journal of Medicine.
Кроме того, на пути применения этого метода есть серьезные проблемы. Во-первых, где взять столько эмбриональной нервной ткани? Далеко не всякий подходит в качестве донора и соответствует необходимым параметрам. Во-вторых, при том размахе, который приобрели сейчас эпидемии СПИДа и гепатита С, даже при самом тщательном контроле есть опасность инфицирования эмбриона. Кроме того, и это, пожалуй, самое главное, метод пересадки эмбриональной ткани в последнее время стал объектом коммерции и сильно скомпрометирован недобросовестными и некомпетентными медиками, которые, не понимая смысла методики, часто берут даже не эмбриональную ткань, а плодную, пересаживают некачественно приготовленный препарат.
Именно поэтому программа "Новые клеточные технологии" и подверглась такой острой критике. Мнения ученых разделились: одни считают, что работать с эмбриональным материалом нужно продолжать, обеспечив законность и корректность его применения, и одновременно развивать новые методы. Другие — что в любом случае это вчерашний день медицины и лучше вкладывать деньги в действительно новые технологии, связанные с использованием постнатальных или взрослых стволовых клеток.
"Запасные части" организма
— Сейчас уже практически доказано, что такие клетки — универсальная "запасная" часть, которая используется организмом для восстановления или "починки" разных тканей. И "центральным складом" этих клеток является костный мозг, — рассказывает директор Института экспериментальной кардиологии Кардиокомплекса МЗ РФ, член-корреспондент РАН Владимир Смирнов (в кардиоцентре уже давно работают над исследованием стволовых клеток). — Похоже, что за последние два-три года ученые мира общими усилиями нащупали единый принцип регенерации взрослых тканей: костный мозг под влиянием химических сигналов выбрасывает в кровь стволовые элементы, которые, достигнув места повреждения, превращаются в нужный вид ткани. Это основа целого направления исследований, которое в ближайшие десять лет перевернет традиционную медицину.
Вот пример с широко распространенным инфарктом миокарда. Уже есть данные, показывающие, что костный мозг начинает вырабатывать стволовые клетки на шестой день после инфаркта. К сожалению, это поздно. К этому времени в зоне повреждения возникает соединительная ткань в виде рубца. Но концентрацию стволовых клеток в крови можно повысить искусственным путем — либо вводить клетки извне, либо мобилизовать выработку костным мозгом собственных стволовых клеток. Это делается при помощи инъекций так называемых колоний стимулирующими факторами или цитокинами, которые гематологи используют уже в течение 20 лет при лечении лейкозов. Эксперименты на животных показали фантастический результат: у мышей, которым подняли концентрацию стволовых клеток в крови, в ста процентах случаев на месте инфарктного рубца образовывалась живая ткань.
Сейчас в мире начались первые эксперименты на больных с тяжелой сердечной недостаточностью, которые ждут очереди на пересадку сердца. При помощи этой методики удалось, выражаясь профессиональным языком, на десять процентов поднять объем фракции выброса крови — для таких больных это означает несколько дополнительных лет жизни, что позволит им если не избежать пересадки сердца, то по крайней мере дождаться донора.
В целом спектр заболеваний, при которых клеточные технологии могут быть эффективны, настолько широк (сердечно-сосудистые, неврологические, онкологические, травмы и ожоги), что число потенциальных пациентов в нашей стране может достигать порядка 100 миллионов человек.
Вопрос прежний — откуда взять столько исходного материала? Проблема в том, что, по данным последних исследований, содержание стволовых клеток в костном мозге с возрастом резко падает: у новорожденного универсальной способна стать одна клетка из 10 тысяч, в 50 лет — одна из 400 тысяч, а в 60 — одна на два миллиона. Значит, где-то после достижения 50-летнего возраста стволовые клетки нужно вводить извне. Есть ли замена эмбриональному материалу? Наиболее изученным источником является костный мозг. Его получают от доноров-добровольцев, которых в банке-регистре США, на создание которого ушло 10 лет, сегодня числится 4 миллиона. Этого даже для США недостаточно.
Игра ва-банк
Но есть и другой источник стволовых клеток — кровь пуповины и плаценты. В январе этого года правительство США приняло решение вложить средства в федеральную программу сбора этой крови. За несколько лет вместо добровольцев — доноров костного мозга, которые болеют, умирают, инфицируются, появляется возможность собрать и физически хранить в течение десятков лет материал, который прежде выбрасывался или шел в косметическую промышленность.
— Во-первых, это дает возможность матери-донору получить своего рода "страховку" для своего ребенка в будущем — иметь его собственные "неиспорченные" клетки, которые могут помочь в случае болезни. Во-вторых, эти клетки, поскольку они совместимы с любым организмом, можно размножить и использовать для других больных, — считает директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН академик РАМН Владимир Кулаков.
Уже примерно пять лет как в ведущих странах мира начали возникать подобные банки. В Европе их уже 20, в США — 25. Возникла идея организации подобного банка и в России, и в качестве первого эксперимента — в Москве. 18 апреля в Минздраве состоялось заседание экспертного совета, который счел целесообразным организацию банка пуповинно-плацентарной крови. Следующий совет по этому вопросу был назначен на июнь, но так и не состоялся.
Мэр Москвы Юрий Лужков поддержал идею создания в столице криобанка стволовых клеток крови пуповины и плаценты. Было подобрано помещение на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, но городской комитет здравоохранения так и не отдал распоряжения главврачам родильных домов (список которых уже определен) о сборе пуповинной крови.
Причину такого промедления многие ученые видят в активном противодействии "эмбриональщиков", тех, кто стоит за широкое использование в клинической практике материала, полученного в результате абортов. Кстати, в настоящее время этот метод официально находится вне закона, поскольку все документы Минздрава, разрешающие и регулирующие использование эмбриональной ткани, не утверждены Минюстом. Не существует и документов по поводу использования в нашей медицине клеточных технологий в целом, в том числе — лечения при помощи постнатальных стволовых клеток. Программа "Новые клеточные технологии — медицине", разработанная РАМН, могла бы стать основой для таких документов и для внедрения в России передовых идей в этой области. Сейчас ученые активно требуют ее пересмотра и более тщательной проработки.
— Наши претензии не только из-за эмбриональных клеток, — говорит Валерий Савченко. — Исследовать их необходимо, но в программе отсутствуют ограничивающие нормы на клиническое использование эмбрионального материала. Кроме того, программа должна быть сбалансирована. Размытые формулировки предполагают гигантскую сумму, которая должна быть потрачена и которая никогда — будем реалистами — не будет выделена. Многие участники, не имеющие отношения к проблеме, говорят о том, что большинство предполагает удовлетворить собственное любопытство, формально отчитавшись перед государством. Подобный подход был в свое время использован при создании программы "Геном человека".
В письме, направленном в адрес президента РАМН Валентина Покровского, в частности, говорится: "Предложенные моменты программы отстают как минимум на 30 лет от текущего состояния вопроса. Программа фактически является компиляцией проводящихся в настоящее время в РФ прикладных исследований в области эмбриологии человека, в том числе и подвергавшихся критике в печати..."
Резолюция, которая поступила в начале июля из президиума РАМН в адрес академиков Кулакова и Бочкова, звучит так: "Поднят серьезный вопрос. Следует пересмотреть программу и состав исполнителей". И в то же время, как нам стало известно, на основе критикуемой программы уже составлены договоры на лечение онкологических больных абортным материалом и даже на "поставку" в Россию пациентов из-за рубежа.
стволовые клетки
Так называют универсальные клетки организма, способные при определенных условиях развиться в любой вид ткани и образовать любой орган — печень, почки, сердце.
Елена Кокурина, Время МН, 27 июля 2002